Per un pugno di acini - la pancreatite acuta

-

Eziologia

Biliare, etiltossica, medicamentosa (acido valproico, azatioprina), PEP (post-ERCP), ipercalcemia, ipertriglicideremia, idiopatica

Diagnosi

Sono necessari due dei seguenti 3 criteri:
- dolori tipici
- aumento degli enzimi oltre 3 volte il limite superiore di riferimento
- imaging

La TC non ha un ruolo nella pancreatite acuta nelle prime 72 ore dall'inizio dei disturbi, salvo diagnosi differenziale (perforazione, ischemia mesenterica, ecc.)
Il motivo per cui la TC non sia utile nei primi 3 giorni di pancratite è che la sensibilità nell'individuare necrosi in questa fase è bassissima, le necrosi sono identificabili al più presto dopo 4 giorni; in tal modo non sussistono conseguenze terapeutiche dalla sua esecuzione.

L'ecografia addominale è raccomandata nelle prime 48 ore.

Terapia medica

La terapia medica iniziale è di supporto, consiste nell'idratazione, circa 5-10 ml/kg di peso corporeo all'ora (circa 750 ml/h) fino alla sostituzione del deficit volumetrico. Si usa il Ringer lattato o la soluzione fisiologica.
L'antibiotico è indicato solo nelle necrosi infette o nelle infezioni extrapancreatiche (ad esempio la polmonite o la traslocazione batterica addominale che accompagna la pancreatite). L'infezione della necrosi è una complicanza tardiva (quindi dopo circa 10 giorni)!
La nutrizione dovrebbe essere enterale, in ordine di preferenza: orale > per SNG > per SND > parenterale. Purtroppo nella pratica clinica si tengono anche i casi lievi o moderati a digiuno i primi giorni, pur essendo riconosciuto che una nutrizione enterale precoce accelera la guarigione e riduce il rischio di complicanze.

Ovviamente, analgesia!

Endoscopia

Stando ad una metanalisi, l'ERCP non migliora la prognosi rispetto a mortalità e complicazioni nella pancreatite biliare. L'unica eccezione è in associazione a colangite (in tal caso ERCP precocissima!) o la persistenza di ostruzione biliare.
L'altra indicazione endoscopica è quella dei drenaggi delle WOPN (vedere anche sotto).

Terapia chirurgica

Uniche indicazioni alla terapia chirurgica di emergenza sono:
  1. Sindrome addominale compartimentale (ACS, definita da una pressione intraaddominale >20 mmHg)
  2. Infarto intestinale (di solito colon trasverso e flessure)
  3. Perforazione di un organo cavo
 In tutti questi casi va evitata la necrosectomia (elevatissima percentuale di complicazioni) o il drenaggio (associato a mortalità più elevate in fase precoce).
La mortalità interventistica più bassa per il drenaggio/necrosectomia si ha dopo 4 settimane, quando si crea la cosidetta necrosi murata (WOPN - Walled off pancreatic necrosis). Il consenso è di intervenire solo in raccolte sintomatiche o complicate  (un cutoff può essere la procalcitonina >3.5ng/ml). L'attesa di quattro-sei settimane permette che si ispessisca la parete intorno alla raccolta.

Stratificazione del rischio

Ci sono diversi score per la determinazione del decorso della pancreatite. Hanno tutti la debolezza di essere score tardivi. Il più utilizzato è quello di Atalanta che richiede però almeno 48 ore di osservazione per il suo calcolo e si basa sulla persistenza o meno di disfunzione d'organo (calcolata o con Marshall o con SOFA). Pure il Ranson necessita di almeno 48 ore per valutare chi è a rischio di decorso grave. Atri score si basano sulla TC oppure richiedono parametri non ottenibili di routine (IL-6).


Fonti:
Beyer, G., Köpke, M., Goni, E. et al. Akute Pankreatitis – klug entscheiden, Fehler vermeiden. Gastroenterologe 15, 53–64 (2020). https://doi.org/10.1007/s11377-020-00414-1

Commenti

Posta un commento

Post popolari in questo blog

IRP - Integrated Relaxation Pressure

-
Immagine
Settimana dedicata alla motilità esofagea e alla manometria ad alta risoluzione. L'IRP è l'integrated relaxation pressure, che quantifica il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore dopo un sorso intenzionale. Misura la pressione media più bassa a livello della giunzione gastroesofagea (EGJ) in 4 di 10 secondi a partire dall'apertura dello sfintere esofageo superiore. Un valore superiore ai 15 mmHg di mercurio indica una resistenza al transito del bolo ed è patologico. Se la peristalsi è presente, si parla di EGJ-Outflow-Obstruction, se assente, si entra nell'ambito delle acalasie. L'eziologia dell'EGJ-Outflow-Obstruction non è ancora interamente compresa. Probabilmente in alcuni casi si tratta di uno step precedente all'acalasia. Inoltre ci sono spesso cause estrinseche coinvolte, sì che si consiglia un imaging del torace. Esempi di cause estrinseche sono aneurismi dell'aorta, tumori, ma anche banalmente una fundoplicatio.
Continua a leggere

Ascite e dintorni - Pillole diagnostiche

-
Immagine
Se eseguiamo una paracentesi diagnostica ci sono alcuni parametri che ci possono tornare utili e che sono validati, altri meno importanti e non necessari. Esami routinari consigliati SAAG - (Serum-to-Ascites Albumin Gradient): un valore ≥1.1 g/dL (≥11 g/L) indica un'ipertensione portale. Con l'ipertensione portale la pressione idrostatica causa una fuoriuscita di liquido dai vasi epatici nel peritoneo, ovviamente la pressione oncotica intravasale rimane più alta di quella del liquido fuoriuscito. Un valore inferiore indica che la pressione oncotica intravasale è più bassa come nel caso di ipoalbuminemia, pancreatite, carcinosi, ascite chilosa. Il SAAG alto correla solo con l'ipertensione portale, non ne determina però l'origine (pre- intra- o post-sinusoidale). Emocromo: una conta neutrofilica >250/mm3 indica una peritonite. NB: se si ha un emoperitoneo, va sottratto un neutrofilo a ogni 250 eritrociti. Proteine totali:  il fatto che il liquido ascitico s...
Continua a leggere

Peste nera e selezione naturale

-
Immagine
Un esempio classico di selezione naturale dovuta all'influenza di una patologia endemica/epidemica che è di dominio comune è la aumentata prevalenza nella popolazione di anemia falciforme nelle zone esposte storicamente a malaria. In un articolo pubblicato sul Journal of Crohn's and Colitis del 2019 da parte di ricercatori francesi viene suggerita un'ipotesi interessante per spiegare l'elevata prevalenza di mutazioni NOD2 (il gene mutato più fortemente associato alla patologia infiammatoria intestinale e coinvolto in meccanismi immunitari innati contro infezioni batteriche) nella popolazione europea, che si sospetta sia dovuta a selezione positiva, dato che tali mutazioni sono svantaggiose. Ovvero, come per la mutazione emoglobinica nell'anemia falciforme, ci dev'essere stato qualcosa di vantaggioso a controbilanciare tali mutazioni (in tal caso la sopravvivenza dalla malaria). Si è osservato ad esempio nei topi con mutazione NOD2 omologa a quella umana, una re...
Continua a leggere