GERD per i NERD

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La malattia da reflusso gastroesofago (GERD) è una delle principali patologie al mondo, nel mondo industrializzato colpisce fino al 40% della popolazione. Alla sua base c'è un rilasciamento dello sfintere gastroesofageo con reflusso di contenuto gastrico e danno mucosale in grado di generare i sintomi. I sintomi sono tuttavia presenti anche in pazienti senza alterazioni macroscopiche.

Nel 2018 sono stati pubblicati su Gut (BMJ) dei criteri diagnostici della GERD attualizzati - il cosiddetto consenso di Lione - che affrontano diversi scenari clinici come ad esempio il ricorso a esami diagnostici funzionali o la sospensione del PPI prima di un esame.
Di primo approccio resta comunque il suggerimento, in presenza di sintomi tipici, di fare un PPI-Trial, vista la prevalenza della malattia.

Classificazione endoscopica
La classifica di Los Angeles indica il grado di severità dell'esofagite in base al break mucosale. Con il consenso di Lione è possibile fare diagnosi endoscopica di GERD solo in presenza di un grado C o D (ovvero un'esofagite con continuità tra le pliche della mucosa). Il motivo è che il grado A è talmente diffuso nella popolazione asintomatica che non dimostra una correlazione sintomo-quadro endoscopico, e che il grado B (erosione più lunga di 5 mm, senza coinvolgimento della mucosa) ha una variabilità interoperatore elevata.
La diagnosi endoscopica di GERD è possibile quindi solo in presenza di Los-Angeles C/D, esofago di Barrett e stenosi peptica.

Allo stesso modo un'endoscopia negativa non esclude il GERD. In questo caso è necessaria una pH- o una impedenziometria.

Monitoraggio del reflusso
Si parla di GERD certo nei pazienti
  • con un tempo di esposizione all'acido (AET) >6%. L'AET è calcolato come tempo di esposizione a un pH <4 diviso il tempo totale del monitoraggio. Il pH normale esofageo è 7
  • un numero di episodi di reflusso patologico >80/24h
  • l'associazione di sintomi a episodi di reflusso (SAP = symptom association probability) >95% o un indice sintomatico (SI) >50%. SI è la percentuale di episodi sintomatici che correlano con un pH<4
Goldstandard è la impendenziometria, obbligata nel caso il paziente già assuma PPI, a pari merito con la normale pH-metria quando è naive.

Criteri di esclusione sono l'AET inferiore al 4% e un numero di episodi di reflusso inferiore a 40/24h.

Pazienti borderline
Tra i criteri diagnositici certi e quelli di esclusione, ci sono i cosiddetti pazienti borderline o probabili. Qua possono essere aggiunti dei parametri aggiuntivi "suggestivi" di GERD, che comprendono uno score istopatologico, un parametro di impedanza e la manometria esofagea ad alta risoluzione. Difficile però immaginarsi che si facciano questi accertamenti che richiedono risorse e tempo (oltre alla già impegnativa impedenziometria) per "suggerire" soltanto una diagnosi.
Ha senso forse solo la manometria esofagea ad alta risoluzione, ma solo nei casi selezionati per trattamento operativo, visto che si tratta di un requisito, o chiaramente, in presenza di disfagia. In presenza di disfagia è indicata pure la biopsia esofagea per l'esclusione di una esofagite eosinofila.

NB: Per eseguire la pH-metria senza una manometria che la preceda, è possibile usare la tecnica del pull-through per individuare lo sfintere esofageo inferiore (LES). Si raggiunge con la sonda lo stomaco, e ritirandola la si blocca arbitrariamente a 5 cm sopra al salto del pH da stomaco a esofago.

NB2: in tutti i pazienti con diagnosi probabile di GERD cui viene eseguita un'indagina diagnostica, è necessario sospendere il PPI 7-10 giorni prima.

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