Clostridium.. ehm clostridiOIDES difficile - seconda parte

-


Diagnosi
La diagnosi di una infezione da clostridioides difficile (CDI) richiede la presenza di sintomi tipici e un referto fecale. Il paziente senza diarrea non va testato per CD. Alternative diagnostiche sono la diagnosi endoscopica o quella istologica postcolectomia.
Nel campione fecale viene eseguito inizialmente un test di screening ad alta sensibilità, che se negativo, esclude la CDI. Il test di screening può essere un ELISA per il GDH-Ag (antigene della glutamasodeidrogenasi) o la PCR per il gene che codifica la sintesi della tossina. Quest'ultima, se positiva, non assicura però la presenza di ceppi tossinogeni.

Se lo screening è positivo, viene effettuato un test enzimatico (ELISA) ad alta specificità per la ricerca delle tossine A/B. Questo test però è poco sensibile, anche perché le tossine possono decomporsi fino a che raggiungono il laboratorio. In questi casi, se prima si è testato il GDH-Ag, si può cercare il gene della tossina per escludere ceppi tossinogeni. Se pure questo è positivo, si rifinisce nell'ambito indeterminato, in cui resta solo la decisione clinica di trattare il paziente. Ripetere i test non aumenta la sensibilità, ma il numero di falsi positivi.

Prevenzione
I pazienti con diarrea vanno isolati, bisogna indossare DPI. Nota bene: il disinfettante ad alcool non elimina le spore, è necessario lavarsi le mani con il sapone. Dopo 48 ore di assenza di diarrea è possibile rimuovere l'isolamento.

Terapia
Terapia sintomatica della diarrea. L'antibiotico provocante va fermato, questo accorgimento da solo porta ad una guarigione in 2-3 giorni del 15-23% dei pazienti.

Finora le linee guida tedesche, che però risalgono al 2015, consigliano come prima scelta il metronidazolo per la maggior parte dei casi e la vancomicina per i quadri gravi. In realtà diversi studi dimostrano che la vancomicina è superiore rispetto al metronidazolo anche per i quadri lievi e moderati, sì che le linee guida americane la indicano come prima scelta. Dal 2012 è disponibile sul mercato europeo la Fidaxomicina, una macrociclina. Due studi multicentro (2011 e 2012) hanno paragonato 10 giorni di terapia con Fidaxomicina (200 mg 2xdie) con 10 giorni di terapia con Vancomicina (125mg 4xdie) con percentuali di guarigione paragonabili (circa 85%), ma una quota di recidive inferiori per la fidaxomicina (15 contro 25%).
C'è pure un'altro aspetto importante nell'uso diffuso della vancomicina: il suo uso aumenta la prevalenza dei VRE (enterococchi vancomicinaresistenti). Il lato negativo della fidaxomicina è il suo prezzo elevatissimo che ne riduce la sua applicazione clinica.
In caso di recidiva, si provano di nuovo o vancomicina o fidaxomicina.



Nella terza parte si parla di profilassi e di refrattarietà alla terapia.

Commenti

Posta un commento

Post popolari in questo blog

IRP - Integrated Relaxation Pressure

-
Immagine
Settimana dedicata alla motilità esofagea e alla manometria ad alta risoluzione. L'IRP è l'integrated relaxation pressure, che quantifica il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore dopo un sorso intenzionale. Misura la pressione media più bassa a livello della giunzione gastroesofagea (EGJ) in 4 di 10 secondi a partire dall'apertura dello sfintere esofageo superiore. Un valore superiore ai 15 mmHg di mercurio indica una resistenza al transito del bolo ed è patologico. Se la peristalsi è presente, si parla di EGJ-Outflow-Obstruction, se assente, si entra nell'ambito delle acalasie. L'eziologia dell'EGJ-Outflow-Obstruction non è ancora interamente compresa. Probabilmente in alcuni casi si tratta di uno step precedente all'acalasia. Inoltre ci sono spesso cause estrinseche coinvolte, sì che si consiglia un imaging del torace. Esempi di cause estrinseche sono aneurismi dell'aorta, tumori, ma anche banalmente una fundoplicatio.
Continua a leggere

Ascite e dintorni - Pillole diagnostiche

-
Immagine
Se eseguiamo una paracentesi diagnostica ci sono alcuni parametri che ci possono tornare utili e che sono validati, altri meno importanti e non necessari. Esami routinari consigliati SAAG - (Serum-to-Ascites Albumin Gradient): un valore ≥1.1 g/dL (≥11 g/L) indica un'ipertensione portale. Con l'ipertensione portale la pressione idrostatica causa una fuoriuscita di liquido dai vasi epatici nel peritoneo, ovviamente la pressione oncotica intravasale rimane più alta di quella del liquido fuoriuscito. Un valore inferiore indica che la pressione oncotica intravasale è più bassa come nel caso di ipoalbuminemia, pancreatite, carcinosi, ascite chilosa. Il SAAG alto correla solo con l'ipertensione portale, non ne determina però l'origine (pre- intra- o post-sinusoidale). Emocromo: una conta neutrofilica >250/mm3 indica una peritonite. NB: se si ha un emoperitoneo, va sottratto un neutrofilo a ogni 250 eritrociti. Proteine totali:  il fatto che il liquido ascitico s...
Continua a leggere

Peste nera e selezione naturale

-
Immagine
Un esempio classico di selezione naturale dovuta all'influenza di una patologia endemica/epidemica che è di dominio comune è la aumentata prevalenza nella popolazione di anemia falciforme nelle zone esposte storicamente a malaria. In un articolo pubblicato sul Journal of Crohn's and Colitis del 2019 da parte di ricercatori francesi viene suggerita un'ipotesi interessante per spiegare l'elevata prevalenza di mutazioni NOD2 (il gene mutato più fortemente associato alla patologia infiammatoria intestinale e coinvolto in meccanismi immunitari innati contro infezioni batteriche) nella popolazione europea, che si sospetta sia dovuta a selezione positiva, dato che tali mutazioni sono svantaggiose. Ovvero, come per la mutazione emoglobinica nell'anemia falciforme, ci dev'essere stato qualcosa di vantaggioso a controbilanciare tali mutazioni (in tal caso la sopravvivenza dalla malaria). Si è osservato ad esempio nei topi con mutazione NOD2 omologa a quella umana, una re...
Continua a leggere