Colangite sclerosante primitiva

La PSC è una malattia colestatica del fegato caratterizzata da una infiammazione ed una fibrosi obliterante delle vie biliari intra ed extraepatiche che porta ad una dilatazione dei segmenti rispariati. Non ci sono terapie mediche efficaci contro questa patologia. Progredisce verso un'insufficienza epatica che richiede il trapianto e predispone il paziente a un rischio aumentato di cancro del colon, delle vie biliari e della colecisti. Si associa nella stragrande maggioranza dei casi ad una malattia infiammatoria cronica intestinale, di solito la rettocolite ulcerosa(RU).

Patogenesi

La patogenesi non è completamente chiarita, ma un modello eziopatogenetico ipotizza la migrazione  di cellule T attivate nella mucosa danneggiata di pazienti con RU che migrano nel fegato dove avviene una cross-reazione con antigeni biliari e il conseguente danno autoimmune delle vie biliari (aberrant homing hypotesis). Con la progressione della patologia svolgono un ruolo aggiuntivo la fibrosi, l'omeostasi degli acidi biliari, i meccanismi di protezione contro acidi biliari tossici. Sono coinvolti anche fattori genetici .

Diagnosi (linee guida tedesche)

La diagnosi è colangiografica in assenza di cause secondarie. Per una small-duct PSC invece è necessaria un'istologia epatica. L'esclusione delle cause secondarie comprende il deficit di ABCB4, il titolo di IgG4, un'ecografia addominale per cause estrinseche. Ogni paziente dovrebbe poi ricevere biopsie seriate alla colonscopia.
I pazienti con PSC tendono all'osteoporosi indipendentemente dalla presenza di una malattia infiammatoria intestinale, si dovrebbe pertanto pensare pure alla densitometria ossea.

Trattamento

Non esiste al momento un trattamento medico. Le terapie immunosuppressive non sono efficaci, forse perché la malattia è così subdola e lenta che i pazienti non vengono diagnosticati nella fase "immunologica" iniziale della patologia, ma quando hanno già le sequele fibrotiche.

Acido ursodesossicolico (UDCA)

Pur essendo discusso il suo effetto nella PSC, è il farmaco più utilizzato con questa indicazione. Si chiama così perché è l'acido biliare principale negli orsi. Si trova anche nell'essere umano in dosi minori come acido secondario. Ha come effetti quello di ridurre la porzione di acidi biliari lipofila della bile, antiapoptotici e antiinfiammatori. Nella maggior parte degli studi randomizzati dagli anni '90, ha mostrato di ridurre un parametro surrogato (l'indice colestatico), ma non un miglioramento dell'intervallo libero da trapianto o dell'aspettativa di vita. A dosaggi elevati ha mostrato addirittura una progredienza clinica della patologia.

Antibiotici

Vengono usati nel trattamento delle colangiti settiche di questi pazienti.

Endoscopia

La caratteristica morfologia di questa patologia è la presenza di stenosi fibrotiche delle grosse e medie vie biliari. L'endoscopia ha un ruolo terapeutico sintomatico, chiaramente, e non causale. A parte il trattamento delle stenosi (dilatazione, apposizione di stent), andrebbero sempre biopsiate perché questi pazienti hanno un elevatissimo rischio di colangiocarcinoma.

In un trial multicentro randomizzato di pazienti con PSC e stenosi dominante, l'applicazione di stent temporanei non era più efficace della dilatazione rispetto all'intervallo libero da ricorrenza, ma si associava con un aumentata incidenza di complicazioni (pancreatiti/colangiti, 45% dei pazienti contro 6.7%).

Trapianto

In uno studio olandese il 10% dei pazienti è trapiantato o deceduto a 5 anni. Il sopravvivenza post-trapianto è buona, ma fino a un quinto dei pazienti sviluppa una nuova PSC.


Fonti:
Ponsioen, C. Y., Arnelo, U., Bergquist, A., Rauws, E. A., Paulsen, V., Cantú, P., … Aabakken, L. (2018). No Superiority of Stents vs Balloon Dilatation for Dominant Strictures in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis. Gastroenterology. doi:10.1053/j.gastro.2018.05.034

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-027l_S2k_Autoimmune_Lebererkrankungen_2017-11.pdf (linee guida 09/2017)