What's this? What's this? There's IgG4 everywhere... (AIP)

Patologia strarara. Per capirci, il cancro del pancreas è 10 volte più comune, la pancreatite cronica è 100 volte più comune. Si tratta della pancreatite autoimmune, una patologia scoperta e definita solo negli ultimi 30-40, di cui esistono due sottotipi. Colpisce in stragrande maggioranza maschi, in genere tra i 50 e i 60 anni.

L'AIP di tipo 1 è una patologia IgG4-associata, per la presenza di plasmacellule producenti IgG4 nei tessuti coinvolti. È anche detta AIP1 pancreatite sclerosante linfoplasmocitica (LPSP) ed è una patologia multiorgano perché può colpire ogni tipo di tessuto.

AIP di tipo 2 è detta pancreatite idiopatica dotto-centrica (IDCP), e si differenzia dalla prima oltre all'istologia per la sua associazione con la rettocolite ulcerosa.

Clinica

L'AIP è clinicamente indistinguibile dal carcinoma pancreatico: il paziente si presenta con calo ponderale, ittero indolente, diabete mellito, steattorrea, nausea e malessere. Perfino all'imaging può presentarsi come una massa tumorale.

Iter diagnostico

La diagnosi dell'AIP1 è un tantino più semplice dell'AIP2, se si ha fortuna. Una diagnosi presuntiva di AIP di tipo 1 è possibile se si hanno le due seguenti:

1 - imaging tipico per pancreatite autoimmune (non specifica)

2 - livelli elevati di IgG4 plasmatici e/o coinvolgimento di altri organi e/o biopsia della papilla di Vater positiva

L'imaging tipico della pancreatite autoimmune è un pancreas grossolano col cosiddetto aspetto a salsiccia e un rinforzo edematoso ai bordi alla TAC o alla RMN. Alla RMN, in aggiunta, il pancreas appare più scuro del fegato in T1 e più chiaro in T2.

La biopsia della papilla di Vater, che è spesso coinvolta dal processo infiammatorio dell'AIP1, può risparmiare al paziente un aspirato o una biopsia pancreatica.

Se i punti 1 e 2 sono soddisfatti e dopo 4 settimane di terapia c'è una risposta significativa, la diagnosi di AIP1 è certa.

Se non ci sono indicatori della pancreatite autoimmune di tipo 1 come elencati sopra, è infatti necessario procedere all'aspirato (che ha una sensibilità bassa) o ad una biopsia pancreatica (che però ha il rischio di disseminazione nel caso di carcinoma).

Se la biopsia è inconclusiva o non viene eseguita, il pancreatogramma può a volte essere diagnostico per le alterazioni sclerosanti a livello duttale: i rami che partono dai tratti stenotici non si perdono come nel cancro e non vi è dilatazione a monte. Ulteriore criterio è una stenosi >1/3 del dotto pancreatico.

Se il pancreatogramma è compatibile con AIP si passa a trattamento di 4 settimane e in caso di risposta la diagnosi è certa. Si parla in questo caso di AIP2 probabile se il paziente ha pure una malattia infiammatoria cronica intestinale o di AIP indeterminata. La diagnosi certa di AIP2 è possibile solo con biopsia.

Terapia

Gli steroidi inducono la remissione nel 98% dei casi, quindi la terapia di scelta è quella steroidea.

Ma anche no. Il 74% dei pazienti va in remissione spontanemente. Un'indicazione più sensata al trattamento è la recidiva, che si presenta due volte più frequentemente nei pazienti non trattati. La recidiva reiterante può creare un danno d'organo. Gli unici dati attualmente disponibili sulla terapia di mantenimento sono a favore di un mantenimento della terapia cortisonico a basso dosaggio (5-7.5 mg Prednisolone) per 3 anni per ridurre le recidive.

Terapia di secondo livello (basata su dati aneddotici) è il Rituximab.