Opzioni farmacologiche nel Crohn

Hitchings e Elion sintetizzarono la 6-Mercaptopurina, l'Azatioprina e numerosi altri farmaci quali allopurinolo, cotrimossazolo e pirimetamina

Terapie farmacologiche storiche del Crohn sono i corticosteroidi e le tiopurine. Negli anni 90 entrano in gioco gli inibitori del TNFa, in particolare l'infliximab. Oggi abbiamo pure i farmaci biologici, sui quali però non disponiamo di dati di lunga durata. Si prenda ad esempio l'Azatioprina, storico antimetabolita purinico, per 40 anni si è ignorato che aumenta il rischio di linfoma. Lo stesso vale per gli anti TNF, che possono anche causare nei maschi giovani (sotto ai 35 anni) un linfoma epatosplenico a cellule T letale.

Salicilati
Stando alle ultime linee guida ECCO, la mesalazina non andrebbe utilizzata per indurre remissione, dato che non esistono evidenze della sua efficacia.

Tiopurine
A questa categoria appartengono l'Azatioprina, il Metotrexate e la Mercaptopurina. Sono farmaci "risparmiatori" di cortisone, utili al mantenimento della remissione, ma non in grado di indurla. Oltre al rischio di oncogenesi menzionato sopra, possono causare pancreatite, leucopenia e infezioni anche gravi.

Corticosteroidi
Sono i farmaci induttori per eccellenza. Una risposta clinica si ha nel 90% dei pazienti, nella metà dei quali una remissione. Si parla di steroido-dipendenza nel paziente che ha una recidiva entro 12 settimane durante la riduzione dello steroide o in cui non si riesce a scalare la terapia nelle prime 16 settimane. Definizione alternativa è un dosaggio di prednisolone o di budesonide a 3 mesi rispettivamente di più di 10mg/die e 3mg/die.
Con steroido-refrattarietà si definisce un paziente che non ha alcun tipo di risposta entro le prime 4 settimane dall'introduzione della terapia steroidea.

Il budesonide viene usato per indurre remissione nella patologia lieve ileo-ciecale (granulato gastro-resistente).
Nell'attività di malattia moderata-grave è indicato il prednisolone (in genere 40 mg/die o 1/mg/Kg di peso corporeo) a scalare 5 mg settimanalmente fino a interruzione a 4-5 mesi. La remissione è più probabile sotto prednisolone rispetto al placebo, ma si accompagna ad un numero maggiore di effetti collaterali.

Inibitori del TNF-alfa
Infliximab (Remicade). Grazie al trial SONIC del 2010, è indicato in combinazione con Azatioprina fin dall'inizio nei pazienti con attività grave di malattia che non rispondono allo Steroide. La combinazione aumenta il rischio di linfoma, infezioni gravi e sclerosi multipla. Il dosaggio è endovena con 5mg/kg di peso corporeo a 0-2-6 settimane, e poi ogni 8.

Adalimumab (Humira). Dosaggio iniziale sottocute 160 mg, dopo 2 settimane 80 mg e poi ogni 2 settimane 40 mg.

Anti-integrine e anti-IL12/23

Il vedolixumab (Entyvio) è un anticorpo monoclonale contro l'integrina α4β7, che inibisce l'homing delle cellule infiammatorie nella mucosa intestinale ed è quindi selettivo per l'intestino. Al contempo richiede dalle 12-16 settimane per indurre remissione e non ha effetto sulle manifestazioni extraintestinali. Il dosaggio è fisso endovena di 300 mg a 0-2-6 e poi 8 settimane come con l'Infliximab. È teratogeno!

L'ustekinumab (Stelara) è un anticorpo monoclonale contro la subunità p40 dell'IL-12 e IL-23, che normalmente attivano alcune cellule T-helper. È particolarmente preferibile nei pazienti con psoriasi. Si somministra sottocute con un dosaggio a peso corporeo iniziale seguito da 90 mg ogni 8 settimane.