Sono giù di pressione: mi dò drina

Scenario: abbiamo iniziato con 100 mg di Spironolattone, abbiamo aggiunto 40 mg di Furosemide, siamo saliti mantenendo il rapporto costante fino alla dose massimale consigliata di 400:160 (4 volte tanto), ma il nostro paziente ci ritorna con un'ascite refrattaria, oppure con la pressione a terra. Magari è in insufficienza renale acuta talmente è ipoteso. Che fare?

Parliamo della midodrina, nota ai più come il Gutron. Insomma il farmaco per l'ipotensione ortostatica.

La midodrina è un profarmaco, il suo metabolita attivo, la desglimidodrina è un α1-agonista che aumenta la pressione sistemica e quella splacnica, migliorando la perfusione renale e il volume circolante effettivo. Uno studio mostra un aumento dell'escrezione urinaria e della natriuresi, un aumento della pressione arteriosa, e una riduzione dell'attività reninica plasmatica. In tal modo risulta un miglior controllo dell'ascite. Il dosaggio utilizzato nello studio è stato di 7,5 mg tre volte/die. Questa indicazione del Gutron è stata recepita dalle linee guida tedesche sul trattamento delle complicazioni della cirrosi epatica (2018), proprio per l'esempio clinico esposto sopra.

L'uptodate consiglia anche la midodrina come vasopressore di seonda scelta nella sindrome epatorenale di tipo 1, basandosi però su uno studio in cui veniva somministrata ai pazienti assieme all'octeotride.Prima scelta resta la Terlipressina.

Ci sono un paio di considerazioni da fare al di là dell'evidenza scientifica. Un vantaggio dato dal Gutron è quello di poter somministrare un farmaco che non richiede monitoraggio (a differenza della Terlipressina o delle catecolamine). Inoltre una pressione sistemica più elevata probabilmente favorirebbe una compliance maggiore nella somministrazione delle dosi massicce di diuretico che il paziente cirrotico richiede.